Privacy and Billing Procedures NextCare – Spanish

Estas autorizaciones / reconocimientos cubren todos los servicios prestados a mí, o al paciente para el que estoy firmando, hoy y todas las fechas de servicio futuras. Entiendo que puedo revocar esta autorización mediante la información de NextCare por escrito, pero si revoco esta autorización, no afectará nada antes de la fecha en que NextCare reciba la revocación.

Lista de verificación de información
He recibido y leído la Autorización para tratar y facturar ___ sí ___ no
He recibido y leído el Aviso de prácticas de privacidad. ___ sí ___ no
He recibido y leído los Derechos y responsabilidades del paciente. ___ sí ___ no
He recibido y leído el Consentimiento para comunicaciones por correo electrónico y correo de voz. ___ sí ___ no

Autorización de divulgación de información
He recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de NextCare. Autorizo a NextCare a divulgar cualquier información relacionada con mi tratamiento; incluidos los resultados de laboratorio, radiografías y registros médicos, a las siguientes personas / entidades (NextCare no puede divulgar información o registros a los nombres de personas / entidades a menos que los identifique aquí):
Nombre _____________________________________________

Relación __________________________________
Nombre _____________________________________________

Relación __________________________________
Nombre _____________________________________________

Relación __________________________________
Nombre _____________________________________________

Relación __________________________________

NextCare usará el número de teléfono de mi casa y la dirección principal proporcionada durante el registro para contactarme con respecto a mi tratamiento; incluidos los resultados de laboratorio, radiografías y registros médicos. Me aseguraré de que esta información esté actualizada en cada visita.

Consentimiento de comunicación
He recibido una copia del Consentimiento para comunicaciones de NextCare y consentimiento para todas las comunicaciones, incluidos, entre otros, los resultados de las pruebas de laboratorio, los resultados de las
radiografías, los registros médicos, las citas futuras y otras comunicaciones sobre mi afección médica y los consejos de NextCare de la siguiente manera significa (marque todo lo que da su consentimiento):

Correo electrónico ___ sí ___ no
Dirección de correo electrónico_____________________________

Mensaje de voz ___ sí ___ no

Número de teléfono _____________________________________

Información del paciente
Nombre del paciente (en letra de imprenta) _____________________________
Fecha de cumpleaños __________

Firma del paciente _________________________________________________
Fecha _______________________

Representante de padres ____________________________________________
Fecha _______________________

Firma del padre representante* __________________________________
Relación* _________________________

*(Obligatorio si el paciente es menor de edad o si el paciente no puede firmar este formularo