Patient Registration Form – NextCare Urgent Care – Spanish
REGISTRO DE PACIENTE
□ Paciente Nuevo □ Paciente Establecido
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Sexo: □ Masculino □ Femenino
Núm. de Seg. Social: Núm. de Seg. Social:
Dirección local: Núm. de apartamento: Cuidad: Estado: Código postal:
Teléfono / Celular #:
Teléfono / Casa # :
Correo Electrónico:
Razón de la Visita:
¿Se trata de una lesión relacionada con el trabajo? (círculo uno): Sí No
En caso afirmativo, ¿ha notificado o planea notificar a su empleador? ( círculo uno ): Sí No
¿Cómo se enteró de nosotros? (seleccionar uno):
□ Servicio de atención al Cliente □ el correo electrónico
□ avisos del centro
□ familia/amigo/boca a boca □ directorio telefónico
□ Locación
□ Búsqueda en Internet
□ Publicidad impresa
□ Radio
□ Escuela/guardería:
□ Evento comunitario:
del médico:
□ Complejo de apartamentos:
□ Empleador:
□ Hotel:
□ Farmacia:
□ Seguro:
Detalles de Seguro Médico
Compañía de seguros primaria: Copago/coaseguro/deducible cantidad: Núm. ID/póliza #: Núm. De grupo:
Nombre del suscriptor (si corresponde): Núm. de Seg. Social: Fecha de nacimiento: Dirección del suscriptor:
¿Seguro secundario? I Núm. ID/póliza #: Núm. De grupo:
Padre , Tutor Legal de Menor o Adulto Incapacitado
Nombre completo: Fecha de nacimiento:
Relación: Numero de contacto:
Firma
Nombre del paciente: Fecha:
Gracias por elegir el cuidado urgente de NextCare.
¡ Su satisfacción es importante para nosotros! Por favor, deje su dirección de correo electrónico en el espacio proporcionado y le enviaremos una encuesta sobre su visita hoy.
© NextCare, Inc. Page 1 of 1 01/02/2019
