Patient Registration Form – NextCare Urgent Care – Spanish

REGISTRO DE PACIENTE

□ Paciente Nuevo               □ Paciente Establecido

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Sexo:    □ Masculino      □ Femenino

Núm. de Seg. Social:                       Núm. de Seg. Social:

 

Dirección local:                                                 Núm. de apartamento: Cuidad:               Estado:                   Código postal:

Teléfono / Celular #:

Teléfono / Casa # :

Correo Electrónico:

 

Razón de la Visita:

 

¿Se trata de una lesión relacionada con el trabajo?  (círculo uno):                                              Sí                         No

 

En caso afirmativo, ¿ha notificado o planea notificar a su empleador?  ( círculo uno ):          Sí                         No

 

 

¿Cómo se enteró de nosotros? (seleccionar uno):

□  Servicio de atención al Cliente                □  el correo electrónico                                □  a visos del centro

□  familia/amigo/boca a boca                     □  directorio telefónico                                 □  Locación

 

□  Búsqueda en Internet                              

□  Publicidad impresa                                 

□ Radio                                                          

 

□  Escuela/guardería:                                                                         

□  Evento comunitario:                                                                      

□  Referencia del médico:                                                                  

□  Complejo de apartamentos:                                                       

□  Empleador:                                                                                       

□ Hotel:                                                                                                    

□  Farmacia:                                                                                          

□  Seguro:                                                                                         

 

Detalles de Seguro Médico

 

Compañía de seguros primaria:                                                Copago/coaseguro/deducible cantidad: Núm. ID/póliza #:                                                                        Núm. De grupo:

Nombre del suscriptor (si corresponde):                                Núm. de Seg. Social:                    Fecha de nacimiento: Dirección del suscriptor:

¿Seguro secundario?                                                                  I Núm. ID/póliza #:                        Núm. De grupo:

 

Padre , Tutor Legal de Menor o Adulto Incapacitado

 

Nombre completo:                                                                             Fecha de nacimiento:

 

Relación:                                                                                               Numero de contacto:

 

Firma

 

Nombre del paciente:                                                                        Fecha:

 

Gracias por elegir el cuidado urgente de NextCare.

¡ Su satisfacción es importante para nosotros! Por favor, deje su dirección de correo electrónico en el espacio proporcionado y le enviaremos una encuesta sobre su visita hoy.

 

© NextCare, Inc.                                                                     Page 1 of 1                                                                                   01/02/2019