Patient Registration Form – NextCare Urgent Care – Spanish

□ Paciente Nuevo               □ Paciente Establecido

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Sexo:    □ Masculino      □ Femenino

Núm. de Seg. Social:                       Núm. de Seg. Social:

Dirección local:                                                 Núm. de apartamento: Cuidad:               Estado:                   Código postal:

Teléfono / Celular #:

Teléfono / Casa # :

Correo Electrónico:

Razón de la Visita:

¿Se trata de una lesión relacionada con el trabajo?  (círculo uno):                                              Sí                         No

En caso afirmativo, ¿ha notificado o planea notificar a su empleador?  ( círculo uno ):          Sí                         No

¿Cómo se enteró de nosotros? (seleccionar uno):

□  Servicio de atención al Cliente                □  el correo electrónico

□ avisos del centro

□  familia/amigo/boca a boca                     □  directorio telefónico

□  Locación

□  Búsqueda en Internet

□  Publicidad impresa

□ Radio

□  Escuela/guardería:

□  Evento comunitario:

del médico:

□  Complejo de apartamentos:

□  Empleador:

□ Hotel:

□  Farmacia:

□  Seguro:

Detalles de Seguro Médico

Compañía de seguros primaria:                                                Copago/coaseguro/deducible cantidad: Núm. ID/póliza #:                                                      Núm. De grupo:

Nombre del suscriptor (si corresponde):                                Núm. de Seg. Social:                    Fecha de nacimiento: Dirección del suscriptor:

¿Seguro secundario?                                                                  I Núm. ID/póliza #:                        Núm. De grupo:

Padre , Tutor Legal de Menor o Adulto Incapacitado

Nombre completo:                                                                             Fecha de nacimiento:

Relación:                                                                                               Numero de contacto:

Firma

Nombre del paciente:                                                                        Fecha:

Gracias por elegir el cuidado urgente de NextCare.

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