Patient Registration Form – NextCare Urgent Care – Spanish

NEXTCARE URGENT CARE REGISTRO DE PACIENTES

Información del paciente

 

Nombre complete del paciente:

□ Paciente Nuevo □ Paciente Existente

 

Razón de la Visita:
Fecha de nacimiento:                                                              Sexo: □ Masculino □ Femenino
Núm. de Seg. Social:                                                                Etnicidad/Raza:
Dirección local:                                                                         Núm. de apartamento:
Cuidad: Estado:                                                                        Código postal:
Teléfono principal:                                                                  □ Casa □ Celular □ Trabajo
Teléfono secundario:                                                              □ Casa □ Celular □ Trabajo
Dirección de correo electrónico:

Proporcionando su dirección de correo electrónico, usted acepta nuestra        electrónico política de privacidad

 

 

¿Cómo se enteró de nosotros?

□ Locación    □ Servicio de atención al Cliente    □ el correo electrónico      □ a visos del centro             □ familia/amigo/boca a boca      □ Búsqueda en Internet     □ Publicidad impresa       □ Radio              □ directorio telefónico

□ Escuela/guardería: ____________________                □ Empleador: __________________

□ Evento comunitario: ___________________               □ Hotel: ______________________

□ Referencia del médico: _________________               □ Farmacia: ___________________

□ Complejo de apartamentos: _____________               □ Seguro: ____________________

Estado civil:    □ Dependiente    □ Soltero/a    □ Casado/a    □ Divorciado/a    □ Viudo/a    □ Separado/a
Nombre complete del cónyuge:
Dirección permanente (si no es local):
Ciudad:                                       Estado:                                        Código postal:
Medico de atención primaria:
Empleador:

 

Información del suscriptor seguros

Completar solo si no el paciente

Compañía de seguros:

Nombre completo del suscripto:

Fecha de nacimiento del suscripto:

Núm. de Seg. Social del suscripto:

Relación del suscripto con el paciente:

Dirección permanente del suscripto:                                         Núm. de apartamento:

Ciudad:                                      Estado:                                         Código postal:

Teléfono principal del suscripto:                                                               □ Casa □ Celular □ Trabajo

Teléfono secundario del suscripto:                                                           □ Casa □ Celular □ Trabajo

Empleador del suscripto:

 

Complete detalles de seguros

Compañía de seguros:

Tipo:     □ HMO / PPO      □ Medicare      □ Medicaid/AHCCCS      □ Tricare     □ Otro

Núm. ID/póliza #:                                                                                   Núm. De grupo:

Copago/coaseguro/deducible cantidad:                                           Fecha de vigencia:

¿Seguro secundario?    □ Sí     □ No                                                           Nombre de compañía:

 

Padre o Legal Guarían de menor o adulto incapacitado solo

Nombre completo:

Fecha de nacimiento:

Relación:
Numero de contacto:

 

Firma

Nombre del paciente:__________________________________   Fecha:__________________
Firma:

 

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©NextCare, Inc. Updated: 07/01/16